“Mangiare è una necessità, mangiare intelligentemente è un’arte.”
Francois de la Rochefoucauld

Questionario da compilare prima della consulenza



Nome:
Cognome:
Data di nascita:
Professione (Ti chiedo quale lavoro fai, perché i bisogni alimentari
variano in base al tipo di lavoro svolto, se è più fisico o più intellettuale)
Indirizzo E-mail:
Telefono:
Indirizzo (per la fatturazione):
Codice fiscale (per la fatturazione):

Questionario sulle tue condizioni generali di saluteNB: Questo questionario non è finalizzato alla diagnosi (che deve essere effettuata da un medico), ma alla comprensione della condizione generale, per capire quali consigli alimentari possono essere d’aiuto. Se hai dei dubbi circa le tue condizioni di salute consulta il tuo medico di fiducia.

ho il ciclo irregolare
soffro di dismenorrea (dolori mestruali)
soffro di amenorrea (sospensione del ciclo)
soffro di sindrome premestruale
ho secrezioni vaginali frequenti
ho problemi ormonali
prendo la pillola
ho problemi ovarici
ho oppure ho avuto in passato la candida
soffro di cistite ricorrente
ho difficoltà ad urinare
mi sveglio spesso di notte per urinare
soffro di cistite ricorrente

Qual è il motivo principale della richiesta della consulenza?
Hai problemi di salute attualmente?
Hai avuto malattie importanti in passato?
STOMACO 

(Puoi contrassegnare più di una risposta)

Digerisco bene e non ho problemi di stomaco

Ho difficoltà digestive

Ho bruciori di stomaco

Soffro di reflusso

INTESTINO 

(Puoi contrassegnare più di una risposta)

È regolare (cioè l’evacuazione è quotidiana)

Soffro di stitichezza leggera e occasionale

Soffro di stitichezza cronica

Soffro di colite

Soffro di diarrea frequente

Note aggiuntive:
SONNO 

(Puoi contrassegnare più di una risposta)

Mi addormento facilmente

Ho difficoltà ad addormentarmi

Mi risveglio di notte, ma mi riaddormento subito

Mi risveglio di notte e fatico a riaddormentarmi

Ho il sonno agitato

Non riesco a tenere ferme le gambe

Ho crampi notturni

Note aggiuntive:
SOFFRI O HAI SOFFERTO DI CALCOLI? (Puoi contrassegnare più di una risposta) Alla cistifellea

Ai reni

Note aggiuntive:
MAL DI TESTA 

(Puoi contrassegnare più di una risposta)

Soffro di mal di testa frequente.

È localizzato:

Sulla fronte

Sulla nuca

Alle tempie

Dietro gli occhi

È diffuso ovunque

Soffro di emicrania

ARTICOLAZIONI 

(Puoi contrassegnare più di una risposta)

Soffro di dolori articolari

Cervicale

Schiena

Spalle

Anche

Ginocchia

Mani

Note aggiuntive:
Sistema immunitario 

(Puoi contrassegnare più di una risposta)

Ho il raffreddore frequentemente

Prendo spesso l’influenza

Ho spesso mal di gola

Soffri di allergie? Quali?
Soffri di intolleranze alimentari? A quali alimenti?
Soffri d’asma?
Note aggiuntive:
Cuore e circolazione Ho la pressione alta

Prendo farmaci per controllare la pressione

Ho la pressione bassa

Soffro di tachicardia

Note aggiuntive:
Pelle Ho prurito frequente

Ho la forfora

Soffro di psoriasi

Ho spesso dei foruncoli

Note aggiuntive:
Apparato respiratorio Ho spesso la tosse

Soffro spesso di sinusite

Soffro spesso di otite

Fumi?
Note aggiuntive:
Note aggiuntive:
Per le donne: ho il ciclo regolare
Note aggiuntive:
Per gli uomini: ho fastidi alla prostata
Note aggiuntive:
Le domande sulla tua salute sono finite, se necessario, aggiungi ciò che ritieni utile poi compila il questionario alimentare.

Questionario alimentare. Cosa mangi?
Scrivi, per ogni voce, alcuni esempi di pasto, elencando gli alimenti che sono presenti più frequentemente nella tua alimentazione, comprese le bevande (caffè, tè, bibite, ecc.), i dolci e gli alcolici. Cerca di essere preciso e veritiero.

A colazione:
Nello spuntino di metà mattina (se lo fai):
A pranzo:
Durante lo spuntino di metà pomeriggio (se lo fai):
A cena:
Aggiungi ciò che ritieni utile:


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