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Professione (Ti chiedo quale lavoro fai, perché i bisogni
alimentari
variano in base al tipo di lavoro svolto, se è più fisico o più intellettuale)
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Questionario sulle tue condizioni generali di salute

NB: Questo questionario non è finalizzato alla diagnosi (che deve essere effettuata da un medico), ma alla
comprensione della condizione generale, per capire quali consigli alimentari possono essere d’aiuto. Se hai dei
dubbi circa le tue condizioni di salute consulta il tuo medico di fiducia.

Qual è il motivo principale della richiesta della consulenza?
Hai problemi di salute attualmente?
Hai avuto malattie importanti in passato?
STOMACO

(Puoi contrassegnare più di una risposta)




INTESTINO

(Puoi contrassegnare più di una risposta)





Note aggiuntive:
SONNO

(Puoi contrassegnare più di una risposta)







Note aggiuntive:
SOFFRI O HAI SOFFERTO DI CALCOLI? (Puoi contrassegnare più di una
risposta)

Note aggiuntive:
MAL DI TESTA

(Puoi contrassegnare più di una risposta)








ARTICOLAZIONI

(Puoi contrassegnare più di una risposta)







Note aggiuntive:
Sistema immunitario

(Puoi contrassegnare più di una risposta)



Soffri di allergie? Quali?
Soffri di intolleranze alimentari? A quali alimenti?
Soffri d’asma?
Note aggiuntive:
Cuore e circolazione


Note aggiuntive:
Pelle


Note aggiuntive:
Apparato respiratorio

Fumi?
Note aggiuntive:
Note aggiuntive:
Per le donne:







Note aggiuntive:
Per gli uomini:
Note aggiuntive:
Altri disturbi:



Le domande sulla tua salute sono finite, se necessario, aggiungi ciò
che ritieni utile poi compila il questionario alimentare.

Questionario alimentare. Cosa mangi?

Scrivi, per ogni voce, alcuni esempi di pasto, elencando gli alimenti che sono presenti più frequentemente nella tua
alimentazione, comprese le bevande (caffè, tè, bibite, ecc.), i dolci e gli alcolici. Cerca di essere preciso e
veritiero.

A colazione:
Nello spuntino di metà mattina (se lo fai):
A pranzo:
Durante lo spuntino di metà pomeriggio (se lo fai):
A cena:
Aggiungi ciò che ritieni utile:


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